خونریزی گوارشی
نویسنده دکترمیرهادی موسوی
خونریزی گوارشی چیست ؟ خونریزی دستگاه گوارش به علت آسیب و آزردگی مخاط یا عروق جدار لوله گوارش بوجود می اید و به دو دسته فوقانی و تحتانی تقسیم می شود . خونریزیهایی که از قسمت دوم اثنی عشر به بالا رخ می دهد خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و خونریزیهایی که از قسمت دوم دوازدهه تا مقعد باشد را خونریزی دستگاه گوارش تحتانی می نامند . میزان بستری شدن بعلت خونریزی فوقانی 5 برابر تحتانی است. میزان مرگ ومیر نیز در خونریزی فوقانی بیشتر از تحتانی است.
خونریزی دستگاه گوارش به چند شکل می باشد ؟
هماتمز : ممکن است خونریزی لوله گوارش بصورت استفراغ خونی باشد که هماتمز نامیده میشود. استفراغ خونی میتواند به رنگ روشن یا قهوه ای تیره باشد .
ملنا : به مدفوع سیاه قیری و بدبو ملنا گفته میشود . ملنا شایعترین تظاهر خونریزی دستگاه گوارش فوقانی است برای ایجاد آن حداقل باید ۱۴ ساعت خون در دستگاه گوارش مانده باشد. اگر خون ریخته شده به داخل لوله گوارش بمدت ۱۴ ساعت مانده باشد میتواند به شکل سیاه قیری در آید . ملنا علاوه بر خونریزی گوارش فوقانی گاهی در خونریزی های روده کوچک و کولون نیز دیده میشود .
هماتوشزی : به دفع خون قرمز روشن از راست روده هماتوشزی یا رکتوراژی گفته میشود که در90 درصد موارد بعلت خونریزیهای گوارشی تحتانی میباشد اما در 10 درصد موارد بعلت خونریزی گوارشی فوقانی اتفاق می افتد. گاهی شدت و حجم خونریزی گوارشی فوقانی آنقدر بیشتر میباشد که خون ریخته شده به داخل لوله گوارش فوقانی سریع به پائین رسیده و فرصت کافی برای ایجاد ملنا را پیدا نمیکند در این موارد علاوه بر ایجاد هماتوشزی افت فشار خون و طپش قلب نیز دیده میشود بنابرین در بیماران مبتلا به هماتوشزی همراه با افت فشار خون و طپش قلب و یا شوک بعد از اصلاح وضعیت فشار خون جهت پیدا کردن منشاء حونریزی ابتدا بیمار را اندوسکوپی میکنند.
خونریزی مخفی گوارشی : ممکن است شدت خونریزی گوارشی آنقدر زیاد نباشد که بصورت آشکار دیده شود ولی در بررسی های آزمایشگاهی در مدفوع یافت شود. اگر در آزمایش مدفوع خون گزارش شود بمعنی خونریزی گوارشی بوده و باید جدی گرفته شده و بررسی شود.
علایم کم خونی : گاهی بیمار با علایم کم خونی و از دست دادن مایع و خون مراجعه میکند . این علایم عبارتست از : رنگ پریدگی، طپش قلب ، سبکی سر موقع بلند شدن ، سنکوپ - تشدید آنژین صدری ، تنگی نفس و افت فشار خون.
ضایعات خونریزی دهنده روده باریک می تواند به صورت هماتوشزی یا ملنا تظاهر پیدا کند. ملنا معمولا بعلت خونریزی فوقانی است ولی در صورت وجود یبوست میتواند بعلت خونریزی کولون نیز باشد.
شایع ترین علل خونریزی گوارشی فوقانی چیست ؟
زخم معده یا دوازده
واریس مری
ازوفاژیت )التهاب مری (
پارگی مالوری ویس در مری
فرسایش مخاط معده یا دوازدهه
تومور مری و معده
زخم معده یا دوازده : زخم معده واثنی عشر، شایع ترین علت خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی می باشد . دو علت شایع زخم معده و دوازده میکروب هلیکوباکتر پیلوری و مصرف داروهای ضد التهاب غیر کورتونی است . شیوع موارد ناشی از عفونت هلیکوباکترپیلوری رو به کاهش است ولی موارد ناشی از مصرف داروهای ضد التهاب غیر کورتونی در حال افزایش است. طی سه دهه اخیر با توجه به ریشه کنی میکروب هلیکوباکتر پیلوری عوارض زخم معده و دوازده (از قبیل خونریزی ، سوراخ شدگی و انسداد) و بستری بیمارستانی و هزینه های درمانی و مرگ و میر ناشی از آن کمتر شده است .
واریس های مری:خونریزی واریس مری از خطرناکترین علل خونریزی های گوارش فوقانی است و مرگ ومیر بسیار بالایی دارد و اغلب در بیماران مبتلا به سیروز کبدی اتفاق می افتد. این بیماران حتما باید در بخش مراقبت ویژه بستری و تحت مراقبت و درمان دارویی و اندوسکوپیک ( بستن واریسها ) قرار بگیرند. برای این بیماران پس از اقدامات اولیه داروی طبی اکترئوتاید بصورت وریدی تزریق میکنند . اگر درمان طبی با درمان آندوسکوپیک بستن واریسها با حلقه ( باند لیگاسیون ) همراه شود به مهار خونریزی ناشی از واریس های مری بیشتر کمک می کند.بیماران مقاوم به درمانهای فوق و یا عود کننده باید تحت درمان های تهاجمی تر مانند تعبیه شانت عروق قرار بگیرد.
پارگی های مالوری وریس: گاهی در اثر اوق زدن یا استفراغ شخص دچار خونریزی از محل اتصال مری به معده (مخاط قسمت انتهایی مری و ابتدایی معده ) میشوند که به آن پارگی مالوری ویس گفته میشود. این خونریزی ها که ناشی از پارگی در قسمت معدی پیوستگاه معده-مری اتفاق می افتد. خود به خود در 90درصد موارد متوقف شده و در 5 درصد موارد عود می کند و نیاز به بستری و اقدامات درمانی اندوسکوپیک پیدا میشود. در موارد مقاوم به درمان های رایج، آمبولیزاسیون و یا جراحی انتخاب می شود.
گاستریت فرسایشی : گاستریت خون ریزی دهنده در اثر سایش های مخاط معده و دوازده بوجود می آید و اغلب بعلت مصرف دارو و یا استرس میباشد. نیمی از بیمارانی که داروهای ضد التهاب غیر کورتونی مصرف می کنند دچار گاستریت و 15-30 درصد دچار زخم معده میشوند.
زخم ناشی از استرس : استرسهای جدی مانند ضربه شدید، جراحی وسیع، سوختگی های وسیع ، بیماری عمده داخل جمجمه و بیماری های وخیم طبی در ایجاد آسیب مخاط معده و خونریزی نقش دارد .
تومور معده : گاهی علت خونریزی گوارش فوقانی تومور معده می باشد این خونریزی ها میتواند به هرشکل ممکن یعنی استفراغ خونی ، هماتوشزی ، ملنا ، کم خونی فقر اهن و یا وجود خون در مدفوع باشد. لذا در همه این موارد ، باید بیمار بدقت بررسی شود.
شایع ترین علل خونریزی با منشا روده باریک چیست ؟ شایع ترین علت خونریزی با منشا روده باریک در افراد زیر 30 سالگی دیورتیکول مکل و در افراد 30 تا 50 سالگی تومورهای روده باریک و در افرا بالای 50 سالگی اختلالات عروقی است که اکتازی عروقی گفته میشود.
خونریزی گوارش تحتانی
شایع ترین علل خونریزی گوارش تحتانی چیست ؟ شایع ترین علل عبارتند از :
هموروئید یا بواسیر
دیورتیکول روده بزرگ
اکتازی های عروقی (به ویژه در افراد سالمند )
سرطان کولون
بیماریهای التهابی روده
بواسیر و شقاق های مقعد : شایع ترین علت خونریزی تحتانی گوارش بواسیر و شقاق های مقعد میباشد. شقاق مقعد باعث خونریزی خفیف و درد می شود. با توجه به شایع بودن بواسیر حتی در صورت مشاهده بواسیر یا شقاق نباید بدون بررسی علت خونریزی را به آنها نسبت داد.
دیورتیکولوز : خونریزی دیورتیکولی اغلب وسیع ، روشن و بدون درد می باشد این بیماری با کولونوسکوپی و مطالعه نمونه برداری تشخیص داده میشود.
اختلالات عروقی کولون : خونریزی از اختلالات عروقی کولون بخصوص کولون سمت راست در سالمندان شایع ولی اغلب خفیف و مزمن میباشد در افراد بالای 70 سالگی شایع ترین علل خونریزی گوارشی تحتانی میباشد . این بیماری با کولونوسکوپی تشخیص داده میشود.
کانسر کولون : یکی از علل مهم خونریزی گوارشی تحتانی تومور کولون می باشد. ممکن است تومور کولون با خونریزی گوارشی تظاهر کند و طی بررسی علت خونریزی مشخص شود. با توجه به اینکه در صورت تشخیص بموقع تومور کولون درمان ساده تر و پیش آگهی بهتر خواهد شد باید در همه افراد مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی ( هماتوشزی ، ملنا و یا خون مخفی در مدفوع و کم خونی فقر آهن غیر قابل توجیه ) با کولونوسکوپی بدقت علت را بررسی کرد. سرطان کولون با کولونوسکوپی و مطالعه نمونه برداری تشخیص داده میشود.
کولیت التهابی : یکی از علل خونریزی گوارشی تحتانی بخصوص در افراد 15 تا 30 سالگی کولیت اولسرو میباشد. این بیماری با کولونوسکوپی و مطالعه نمونه برداری تشخیص داده میشود.
کولیت ایسکمیک : یکی از علل خونریزی گوارشی تحتانی افراد سالمند کولیت ایسکمیک است که در اثر افت شدید فشار خون بوجود می آید . این بیماری با اصلاح فشار خون اغلب برطرف میشود. با کولونوسکوپی و مطالعه نمونه برداری تشخیص اثبات میشود.
شایع ترین علت خونریزی در اطفال و نوجوانان عبارتند از: بیماری التهابی روده و پولیپ روده
خونریزی گوارشی با منشأ ناشناخته چیست ؟ گاهی علیرغم وجود شواهد قطعی خونریزی گوارشی منشا آن با بررسی های اندوسکوپی و کولونوسکوپی مشخص نمی شود . به اینها خونریزی گوارشی با منشأ ناشناخته گفته میشود. در این موارد بعد از بررسی دقیق و مجدد مری ، معده ، دوازده و روده بزرگ بایستی با ابزارهای تشخیصی دیگر مانند انتروسکوپی یا کپسول اندوسکوپی ، اسکن هسته ای گلبولهای قرمز خون و آنژیوگرافی روده کوچک را ارزیابی کرد . البته اگر با بررسی انتروسکوپی یا کپسول اندوسکوپی علت پیدا نشود سراغ اسکن RBC و یا آنژیوگرافی می روند.
در صورت شک به دیورتیکول مکل (به ویژه در کودکان و افراد جوان) از سینتی گرافی با پرتکنتات تکنیتوم استفاده می شود.
نحوه بررسی افراد مبتلا به خون مخفی در مدفوع چگونه است ؟ در ایران شیوع سرطان معده بیشتر از کولون می باشد لذا اگر شخص دارای علایم کلنیکی گوارش فوقانی مانند تهوع و استفراغ ، پری سر دل و یا درد بالای شکم داشته باشد ابتدا بررسی با اندوسکوپی شروع میشود در صورتیکه منفی باشد بررسی با کولونوسکوپی انجام میشود اما اگر بیمار مبتلا به وجود خون مخفی در مدفوع علایم فوقانی نداشته باشد ابتدا کولونوسکوپی میکنیم در صورت عدم پیدا شدن توجیه خون مخفی برای بررسی گوارش فوقانی اندوسکوپی میکنیم. اگر هر دو منفی باشد ولی بیمار مبتلا به کم خونی فقر آهن باشد از روشهای دیگر برای بررسی روده باریک مانند انتروسکوپی، اندوسکوپی کپسولی استفاده میکنیم.
