آشالازی مری :
آشالازی مری چیست ؟ به انسداد عملکردی مری ناشی از عدم شل شدن کافی دریچه تحتانی مری هنگام بلع، آشالازی مری گفته میشود. این بیماری زنان و مردان را بطور یکسان گرفتار می کند. اگرچه در هر سنی دیده می شود ولی معمولاً در بالغین شیوع بیشتری دارد .
تظاهرات بالینی آشالازی چیست ؟ بارزترین علامت آشالازی ، اختلال بلع به جامدات و مایعات میباشد. شروع این علائم معمولاً تدریجی است ولی شدت آن متغیر است. به طور کلی علائم آشالازی عبارتست از :
اختلال بلع به مایعات و جامدات
برگشت مواد غذایی به دهان
سرفه مزمن
درد قفسه سینه
کاهش وزن
بیماری آشالازی چگونه تشخیص داده میشود ؟ در صورت شکایت از اختلال بلع به جامدات و مایعات ابتدا یک رادیوگرافی با بلع باریم درخواست میشود .
یافته های شاخص آشالازی در رادیوگرافی بلع باریوم عبارتست از :
اتساع مری
تاخیر تخلیه مری
سطح مایع هوا در تنه مری
نبود حباب هوا در معده
در شکل تیپیک آشالازی ، ستون باریوم در انتهای مری و محل اسفنکتر تحتانی بتدریج و با کناره های صاف باریک شده و منظره منقار پرندگان را ایجاد می کند.
آندوسکوپی در تمام بیماران مشکوک به آشالازی، باید انجام بگیرد تا سایر بیماریهایی که آشالازی اولیه را تقلید می کنند مانند تومورهای انتهای مری یا فوندوس معده بررسی و رد شود. از آنجاکه آدنوکارسینوم معده شایعترین تومور ایجاد کننده آشالازی کاذب میباشد بررسی کاردیا و فوندوس معده ضروری است. در اندوسکوپی بیماران مبتلا به آشالازی اغلب متوجه احتباس مایع و غذا در مری گشاد با دریچه تحتانی بسته می شویم که با فشار هوا باز نمی شود ولی با فشار ملایم لوله اندوسکوپ دریچه باز شده و لوله وارد معده میشود. گاهی بعلت رکود مواد غذایی عفونت کاندیدا نیز مشاهده میشود.
برای اثبات آشالازی باید مانومتری مری انجام گیرد تا فشار دریچه تحتانی مری در حالت استراحت و هنگام بلع اندازه گیری شود و همچنین وضعیت انقباضات تنه مری ارزیابی شود.
یافته های مانومتریک آشالازی عبارتست از :
عدم انقباضات تنه مری
افزایش فشار دریچه تحتانی مری در حالت استراحت
عدم شل شدن کامل آن بدنبال بلع .
بیماری آشالازی چگونه درمان میشود ؟ با توجه به اینکه ضایعه عصبی ایجاد شده در بیماری آشالازی غیر قابل برگشت است درمان در جهت جبران اختلال بوجود آمده و جلوگیری از عوارض آن می باشد.
چهار روش درمانی اصلی برای درمان آشالازی وجود دارد که عبارتست از :
1) دارو درمانی
2) تزریق سم بوتولینوم
3) گشاد کردن با بالون
4) جراحی
درمان های دارویی رویهم رفته خیلی موثر نبوده و بیشتر به عنوان روش درمانی موقت بکار می روند.
تزریق سم بوتولینوم: تزریق مستقیم سم بوتولینوم نوع A به درون عضلات دریچه تحتانی مری، موجب شل شدن این عضلات می شود. این روش در افرادی توصیه میشود که روشهای جراحی یا گشاد کردن با بالون پر خطر باشد مانند افراد بسیار مسن و یا وجود همزمان بیماری قلبی یا ریوی پیشرفته.
در بیمارانی که دیر مراجعه کرده و مری شدیداً متسع دارند و یا به دلیل بیماری طول کشیده دچار سوء تغذیه هستند و نیز آنهایی که دیورتیکول اپی فرنیک در بالای دریچه تحتانی مری دارند بهتر است درمان با تزریق سم بوتولینوم شروع شود ولی بعد از کاهش اتساع مری و بهبود تغذیه بیمار، می توان با بالون مری را گشاد کرد . تزریق بوتاکس بی خطر بوده اما با پاسخ درمانی کوتاه مدت همراه می باشد به همین دلیل تزریق مجدد آن در صورت عود تنها در بیمارانی که مشکلات پیشرفته قلبی- ریوی دارند توصیه می شود و در بقیه بیماران که خطر دیلاتاسیون خیلی زیاد نیست می توان با احتیاط و با روش گشاد کردن با بالون اقدام به این کار نمود.
روش گشاد کردن با بالون : در این روش که از طریق اندوسکوپی انجام میشود یک بالون 3 سانتیمتری در محل دریچه تحتانی مری قرار داده شده و با باز کردن آن دریچه گشاد میشود. بالونهای مختلف مخصوصی در اندازه های مختلف 3, 3.5 و 5 سانتی متری وجود دارد. ممکن است نیاز باشد عمل گشاد کردن در چندین جلسه انجام گیرد که هر بار از بالون با اندازه بزرگتر استفاده میشود. بیمارانی که پس از سه بار دیلاتاسیون شکست درمانی داشته باشند یعنی پس از درمان بهبود یا کاهش قابل قبول شدت علائم (کاهش 50% یا بیشتر نسبت به قبل از درمان) پیدا نکرده باشند و یا پس از بهبود اولیه، علائم در فاصله کوتاهی (سه ماه یا کمتر) بر گردد، کاندیدای انجام جراحی میوتومی هستند. با این حال برخی بیماران همچنان انجام دیلاتاسیونهای مکرر را به جراحی ترجیح می دهند.
آیا روش گشاد کردن با بالون در درمان آشالازی عوارض دارد ؟ مهمترین عارضه گشاد کردن مری، سوراخ شدن مری است که در 3% موارد اتفاق می افتد و در 1.5 درصد نیاز به جراحی ترمیمی پیدا میکند البته میزان مرگ و میر ناشی از آن بسیار ناچیز است
جراحی در درمان آشالازی چه جایگاهی دارد ؟ مفیدترین روش معالجه این بیماران جراحی است . هدف از درمان جراحی آشالازی، کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری به حدی است که دیسفاژی بیمار را برطرف کرده اما منجر به برگشت محتویات معده به مری نشود. عمل جراحی بصورت لاپاروسکوپیک یا باز انجام میشود ولی امروزه روش ارجح ، لاپارسکوپی میباشد.
عوارض جراحی ازوفاگومیوتومی چیست ؟ بطور کلی میزان مرگ ناشی از جراحی میوتومی کمتر از 2% است، ولی مهمترین عارضه آن ریفلاکس میباشد که با تجویز داروهایی مانند امپرازول می توان تا حدودی از شدت آن کاست.
عوارض آشالازی چیست ؟ بیشتر عوارض آشالازی به دلیل احتباس و استاز مواد در مری بوجود می آید. گاهی در موارد طول کشیده آشالازی عفونت های قارچی مانند کاندیدا در مری اضافه شده و ازوفاژیت کاندیدایی را بوجود می آورد.
یکی از عوارض آشالازی ورود محتویات مری به راههای هوایی و بروز سرفه و عفونت های مکرر ریوی است که پیامد احتباس مواد در مری میباشد.
عارضه مهم دیگر آشالازی بروز سرطان مری است. بطور کلی میزان خطر نسبی ایجاد سرطان اسکواموس مری در بیماران آشالازی نسبت به افراد سالم 33 برابر گزارش شده است.
