1394/05/20 23:18

جراحی کیسه صفرا و مجاری صفراوی

کیسه صفرا
کیسه صفرا در زیر لوب چهارم کبد و چسبیده به آن در طرف راست و بالای شکم قرار گرفته است. طول آن در حدود ۸-۷ سانتیمتر و حاوی ۸۰ تا ۱۰۰ سانتیمتر مکعب صفرا است. یک لوله باریک به نام مجرای سیستیک، کیسه صفرا را به مجرای اصلی کبد وصل می‌کند. صفرا که در کبد ساخته شده و در هضم غذا نقش مهمی به عهده دارد توسط مجرای اصلی صفرا یا کلدوک، وارد قسمت اول روده باریک می‌شود. کیسه صفرا یک مخزن ذخیره برای صفرا نیست. صفرا مرتباً در کبد ساخته می‌شود. پس از خوردن غذا، کیسه صفرا منقبض شده و صفرا را در داخل روده تخلیه می‌کند. این انقباض در اثر تحریک هورمونی توسط هورمون کله‌سیستوکینین است. ترکیب اصلی صفرا را کلسترول، بیلی‌روبین و نمک‌های صفراوی تشکیل می‌دهند. بیلی‌روبین از آزاد شدن هموگلوبین در گلبول‌های قرمز منهدم شده بدست می‌آید. این ماده پس از انتقال به کبد از طریق صفرا دفع می‌شود. نمک‌های صفراوی که به وسیله سلول‌های کبدی از کلسترول ساخته می‌شوند برای هضم و جذب چربی‌ها، ویتامین‌های محلول در چربی و بعضی از مواد معدنی ضروری می‌باشند. صفرا وارد مجاری صفراوی شده و در نهایت از طریق مجرای مشترک صفرا و پانکراس وارد دوازدهه می‌شود. در طی عمل هضم با رسیدن غذا به دوازدهه (قسمت فوقانی روده باریک)، با تحریک هورمونی، صفرا وارد دوازدهه می‌شود.
صفرا حاوی کلسترول و مواد دیگر است، در صورتی که غلظت کلسترول در صفرا بالا برود و یا غلظت بعضی مواد دیگر در صفرا پایین بیاید، کلسترول ممکن است به صورت بلورهای جامد در آید و هسته اولیه یک سنگ صفراوی را تشکیل دهد. این هسته می‌تواند به تدریج در طول زمان بزرگ شود و به سنگ‌های درشتی تبدیل گردد ولی اغلب سنگ‌های صفراوی کوچکتر هستند (غالباً اندازه ارزن) که با این حال اشکالات بیشتری نیز حتی ایجاد می‌کنند. افراد بسیاری دچار سنگ کیسه صفرا می‌شوند. تا مدت‌ها این سنگ‌ها مزاحمت‌هایی ایجاد می‌کنند و علایمی دارند که بیماران با ناراحتی‌های معده و روده اشتباه می‌کنند و نه تنها به درمان نمی‌پردازند، بلکه دارو و درمان‌های بی مورد نیز دریافت می‌کنند. در حالی که بیمار بی خبر است و یا تصور می‌کند که نیازی به درمان جراحی وجود ندارد، یکی از سنگ‌های موجود در کیسه صفرا ممکن است در حین انقباضات عادی آن به دهانه کیسه رانده شود و در مجرای کیسه گیر کند، این حالت سبب می‌شود کیسه صفرا برای تخلیه خود انقباضات شدیدتری پیدا کند که معمولاً بسیار دردناک است. این درد معمولاً در ناحیه بالا و راست شکم و بالای ناف احساس می‌شود و گاهی به پشت و یا شانه راست نیز سرایت می‌کند. در مواردی که درد شدید است ممکن است با تهوع و استفراغ همراه باشد. اگر انقباضات کیسه صفرا آرام شود سنگ ممکن است مجدداً به داخل آن افتاده و درد کاملاً از بین برود. چنین حملاتی معمولاً ۲۰ دقیقه تا یک ساعت طول کشیده و قولنج صفراوی نامیده می‌شود.
این بیماری سالانه میلیون‌ها نفر را مبتلا می‌کند. در بیشتر موارد سنگ کیسه صفرا بدون علایم ظاهری است اما وقتی سنگ از کیسه صفرا خارج و وارد مجرای صفراوی شود، ایجاد انسداد، درد و قولنج می‌نماید. در صورت انسداد مجرای کیسه صفرا، التهاب کیسه صفرا به وجود می‌آید. همچنین در صورت انسداد مجرای اصلی صفراوی، رنگ مدفوع روشن و ادرار پر رنگ می‌شود و در صورت ادامه وضعیت، صفرا به عقب برگشته و موجب زردی و صدمه رسیدن به کبد می‌شود.
بیشتر سنگ‌ها از کلسترول، بیلی‌روبین و نمک‌های صفراوی تشکیل شده‌اند.
سنگ‌های کیسه صفرا وقتی تشکیل می‌شوند که مایع ذخیره شده در کیسه صفرا تبدیل به شکل قطعاتی از مواد جامد (شبیه سنگ سخت شده) می‌گردد. در حالت طبیعی این مایع که صفرا نامیده می‌شود برای کمک به بدن جهت هضم چربی‌ها استفاده می‌شود.
بیماری‌های کیسه صفرا
اختلالات سیستم صفراوی هر ساله میلیون‌ها نفر را مبتلا می‌کند. تنها در ایالات متحده آمریکا سالانه ۶ بیلیون دلار صرف درمان سنگ‌های صفراوی می‌شود. بیماری‌های شایع مجاری صفراوی عبارتند از سنگ کیسه صفرا، سنگ مجرای اصلی صفراوی یا کلدوک، التهاب کیسه صفرا (کله‌سیستیت) و سایر بیماری‌ها.
کله‌سیستیت حاد
عبارت است از التهاب حاد کیسه صفرا که در ۹۰ درصد موارد علت آن سنگ صفرا است. موارد کله‌سیستیت حاد بدون سنگ (آکالکالوس) بیشتر در بیماران با وضعیت وخیم ناشی از ترومای شدید، سوختگی، سپسیس، زایمان و غیره دیده می‌شود. کله‌سیستیت حاد معمولاً با انسداد دهانه کیسه صفرا و در نتیجه اتساع آن، تغییرات ایسکمیک و شیمیایی در جدار کیسه صفرا و در بعضی بیماران همراه با رشد باکتری در صفرا یا جدار آن ایجاد می‌شود.
علایم
از نظر بالینی، درد بیمار مانند کولیک صفراوی شروع می‌شود اما بیش از ۲۴-۱۲ ساعت طول می‌کشد و با تب، استفراغ، کاهش اشتها، حساسیت شدید موضعی و مشکل در حرکت کردن بیمار همراه می‌شود. در سونوگرافی، افزایش حجم و ضخامت جدار کیسه صفرا و تجمع مایع در اطراف آن دیده می‌شود.
در آزمایش خون، لکوسیتوز (۱۵۰۰۰-۱۲۰۰۰) با شیفت به چپ، افزایش خفیف آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین خون (حداکثر ۵-۴) و افزایش خفیف آمیلاز سرم دیده می‌شود. افزایش شدید در تست‌های آزمایشگاهی مذکور، نشانه عوارض شدیدتر مانند گانگرن کیسه صفرا (فساد یا گندیدن کیسه صفرا)، کلانژیت (عفونت مجاری صفراوی) و غیره است.
تشخیص
در حضور علایم بالینی ذکر شده، سونوگرافی با تأیید علایم سونوگرافیک بیماری، جهت تشخیص کافی است اما در موارد خاص و نادر، HIDA SCAN (دقیق‌ترین تست تشخیصی کله‌سیستیت حاد) نیاز می‌شود.
درمان
در ابتدا باید درد و تهوع بیمار را تسکین داد. مایع درمانی و تجویز سرم نیز متناسب با وضعیت بیمار انجام می‌شود. آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی مانند سفالوسپورین‌های نسل سوم یا نسل دوم همراه با مترونیدازول مناسب هستند که در بیماران حساس به پنی‌سیلین به جای سفالوسپورین‌ها، می‌توان از جنتامایسین استفاده کرد.
پس از اقدامات فوق، بیمار برای عمل جراحی آماده می‌شود که بهتر است در طی چند روز (۴-۱ روز اول) انجام شود اما در شرایطی که وضعیت بیمار برای عمل جراحی مناست نیست و با تعویق عمل وضعیت بیمار قابل بهبود است، بهتر است عمل جراحی را به ۸-۶ هفته بعد موکول کرد. البته در بیمارانی که برای جراحی اورژانسی مناسب نیستند و به درمان طبی هم جواب نمی‌دهند باید بیمار تحت عمل جراحی کله‌سیستوستومی شود قرار گیرد که ترجیحاً از طریق پرکوتانئوس با هدایت سونوگرافی و یا با بی‌حسی موضعی و با برش کوچک در شکم انجام می‌شود. در بیماران با کله‌سیستیت گانگرنه و یا آمفیزماتو که به درمان طبی جواب نمی‌دهند به هر صورت و علیرغم ریسک بالا باید عمل جراحی کله‌سیستکتومی انجام شود.
کله‌سیستیت مزمن
التهاب مزمن مخاط کیسه صفرا به علت سنگ یا عوامل دیگر بروز می‌کند و ضمن تغییرات مخاطی، افزایش ضخامت جدار کیسه صفرا نیز عارض می‌شود. علل غیر سنگ شامل آدنومیوماتوز، پولیپ، کلسترولوزیس کیسه صفرا و عملکرد نادرست (دیس فانکشن) کیسه صفرا می‌باشند.
علایم
تکرار دردهای ناشی از سنگ به فرمی که در کولیک صفراوی بروز می‌کند. به خصوص در مواقع حمله درد، حساسیت یا درد خفیف لبه دنده‌ای در نقطةه مرفی (محل کیسه صفرا) ممکن است دیده شود. علایم آزمایشگاهی بروز نمی‌کند اما در سونوگرافی ممکن است ضخامت جدار کیسه صفرا به همراه سنگ دیده شود.
تشخیص
سونوگرافی دقیق‌ترین تست تشخیصی برای سنگ صفرا و کله‌سیستیت است. در حضور علایم بالینی تیپیک، دیده شدن سنگ و تغییرات جدار کیسه صفرا در سونوگرافی برای تشخیص کافی است. در علایم غیر تیپیک، اول باید تشخیص‌های افتراقی را به طور کامل بررسی کرد.
درمان
درمان انتخابی سنگ صفراوی علامت‌دار، عمل جراحی کله‌سیستکتومی است مگر اینکه به علل طبی برای بیمار امکان عمل جراحی نباشد که در این بیماران، درمان طبی با اورسودئوکسی کولیک اسید انجام می‌شود. البته در بیمارانی که به علل موقتی دچار سنگ صفرا شده‌اند (مانند دوره بارداری و زایمان) و مبتلا به عوارض سنگ نشده‌اند نیز می‌توان یک دوره کوتاه مدت درمان طبی انجام داد. این دارو با دوز ۶۰۰ میلی‌گرم روزانه در سنگ‌های کلسترولی (غیر اوپاک و قطر کمتر از ۱۰ میلیمتر) به شرط فانکشن داشتن کیسه صفرا و طی ۱۲-۶ ماه در ۵۰ درصد از بیماران اثر کرده و سنگ حل می‌شود و در بیماران با علل غیر موقتی، با دوز کم برای تمام عمر ادامه می‌یابد. باید در نظر داشت این درمان در سنگ‌های صفراوی با جنس غیر کلسترولی و نیز در موارد عفونت حاد کیسه صفرا و برخی شرایط دیگر، نه تنها مؤثر نیست بلکه می‌تواند خطرناک نیز باشد.
از سوی دیگر، کوچک کردن قطر سنگ کیسه صفرا به حدی که بتواند به داخل لوله صفرا (کلدوک) مهاجرت نماید، از نظر علمی توصیه نشده است. چون با این مهاجرت و افتادن سنگ به داخل کلدوک، یک عمل (کله‌سیستکتومی) ساده به دو عمل تبدیل می‌شود که یکی همان برداشتن کیسه صفرا و سنگ‌های آن (کله‌سیستکتومی) است و دیگری تمیز کردن سنگ‌های کلدوک یا لوله صفراوی است که باید از طریق عمل جراحی (باز یا لاپاروسکوپی) و یا به روش آندوسکوپیک (ERCP) صورت گیرد که خود نه تنها از نظر هزینه بیشتر از یک عمل جراحی ساده برداشتن کیسه صفرا است بلکه می‌تواند برای بیمار خطرات جانی داشته باشد.
از طرفی، سنگ شکنی (نظیر آنچه که در سنگ‌های کلیه با استفاده از دستگاه سنگ شکنی صورت می‌گیرد) در مورد سنگ کیسه صفرا بکار نمی‌رود. علت آن، تبدیل یک سنگ بزرگ در داخل کیسه صفرا به سنگ‌های کوچکتر است که می‌توانند به داخل لوله صفرا وارد شده و مشکلات سنگ لوله صفراوی به همان صورت که قبلاً ذکر شد را ایجاد نماید.
صفرا چیست؟
صفرا حاوی آب، کلسترول، چربی‌ها، نمک‌های صفراوی، پروتئین‌ها و بیلی‌روبین است. نمک‌های صفراوی با چربی ترکیب می‌شوند و بیلی‌روبین به صفرا و مدفوع، رنگ زردی می‌دهد. اگر مایع صفرا حاوی میزان زیادی کلسترول، نمک‌های صفراوی یا بیلی‌روبین باشد، در شرایط خاصی می‌تواند به شکل سنگ سخت گردد.
تعیین وقت اینترنتی
نام
تلفن شما (الزامی)
پیام شما
ارتباط با ما
    میدان ونک، خ ملاصدرا، خ پردیس شرقی، ساختمان پردیسان، پلاک 14، طبقه 5



  جواب دهی تلفن همه روزه از 9 صبح تا 9 شب
مراجعه و پذیرش حضوری فقط با تعیین وقت قبلی
نظر شما درباره این مطلب
نام :
پست الکترونیکی :
وب سایت :
متن :

تصویر :

برچسب ها :