1394/05/20 21:31

رزکسیون روده باریک و سندرم روده کوتاه SBS

رزکسیون روده باریک و سندرم روده کوتاه SBS

این سندرم توصیفی برای مشکلات بالینی متعددی است که در پی خارج ساختن بخشی از روده باریک به کمک جراحی روی می دهند و یا در برخی موارد نادر ، به صورت مادر زادی وجود دارند مثل بیماری microvillous inclusion . این سندرم شامل ظرفیت جذبی ناکافی در نتیجه کاهش طول و یا عملکرد روده می باشد. که شامل از دست دهی 70-75 % روده یعنی 120-100 سانتی متر از آن بدون کولون و یا باقی ماندن 50 سانتی متر از آن با کولون می باشد. سندرم روده کوتاه به عدم توانایی در حفظ وضعیت هیدراتاسیون و موادمغذی علی رغم دریافت کافی غذا و مایعات بدون توجه به طول روده اشاره دارد.
پاتوفیزیولوژی :
معمول ترین علل رزکسیون عمده ی روده در بزرگسالان عبارتند از : بیماری کرون ، رادیوتراپی روده ها ، انفارکتوس روده ، بیماری بدخیم و پیچ و تاب روده ، در کودکان علل عمده SBS عبارتند از ناهنجاریهای مادرزادی مجرای GI ، پیچ و تاب روده ، نکروز التهابی روده .
بیماران مبتلا به SBS غالباٌ نیاز به درمان پیچیده ای که مرتبط با ترکیب وضعیت هیدراتاسیون ، الکترولیتی و تغذیه ای است می باشند . عواقب و پی آمدهای SBS شامل سوجذب میکرونوترینت ها و ماکرونوترینت ها ، اسهال مکرر ، استئاتوره ، دهیدراتاسیون ، عدم توازن الکترولیت ها ، از دست دهی وزن و اختلال رشد کودکان می شود. سایر عوارض آن شامل بیش ترشحی معده ، سنگ های اگزالاتی کلیه و سنگ صفراوی کلسترولی میشود . افرادی که باید طولانی مدت تحت تغذیه وریدی قرار بگیرند با افزایش خطر عفونت کاتتر ، سپسیس ، کلستازیس ، بیماری کبدی و کاهش کیفیت زندگی مواجه هستند.

عواملی که نوع و شدت نشانه ها را تعیین می کنند عبارتند از :
1. بخشی از روده که خارج شده ( ژژنوم یا ایلئوم ) 
2. طول روده خارج شده 
3. سالم بودن دریچه ایلئوسکال 
4. خارج کردن ( یا خارج نکردن ) بخشی از روده بزرگ 
5. باقی ماندن بیماری در روده کوچک و یا بزرگ باقیمانده ( مثلاٌ بیماری کرون ، بیماری شرایین مزانتر)
6. میزان تطابق در روده باقیمانده . 
سندرم روده کوتاه می تواند در هر سنی از دوران نوزادی تا سالمندی روی دهد.
 رزکسیون دئودنوم : رزکسیون دئودنوم بسیار نادر می باشد، چرا که این بخش از روده مکان اصلی جذب مواد مغذی کلیدی نظیر آهن ، مس ، روی و فولات می باشد . دوازدهه نقش کلیدی در هضم و جذب دارد زیرا که محل ورود آنزیمهای پانکراسی و نمک های صفراوی می باشد
 رزکسیون ژژنوم : ژژنوم ( 10-6 ft  ) مکان اصلی جذب بخش عمده ای از مواد مغذی می باشد کوله سستوکینین و سکرتین مترشحه از روده نقش مهمی در هضم و جذب بازی می کنند. به طور طبیعی بیشتر هضم و جذب غذا و مواد مغذی  در 100 سانتی متر نخست روده باریک رخ میدهد . تنها مقدار اندکی قند ، نشاسته مقاوم ، فیبر ، چربی و مایعات باقی می ماند. پس از رزکسیون ژژنوم ، ایلئوم قادر به انجام اعمال ژژنوم ، مخصوصاٌ پس از دوره ی آداپتاسیون می باشد. حرکات ایلئوم کمتر است و هورمون های مترشحه از ایلئوم و کولون ترشحات و تخلیه معدی را کند میکنند. از انجا که رزکسیون های ژژنومی منجر به کاهش سطح جذبی و افزایش ترانزیت روده ای می گردند. جذب ریزمغذی ها مقدار اضافی قندها ( مخصوصاٌ لاکتوز ) و لیپیدها کاهش می یابد.
 رزکسیون ایلئوم : رزکسیون های عمده ایلئوم علی الخصوص ایلئوم دیستال ، عموماٌ باعث ایجاد مشکلات عمده پزشکی و تغذیه ای می شود. ایلئوم دیستال تنها محل جذب کمپلکس ویتامین B12 فاکتور داخلی و نمک های صفراوی است و ایلئوم به طور طبیعی قسمت اعظم 10-7 لیتر مایعات خورده شده و مترشحه به داخل مجرای گوارشی را جذب می کند. دریچه ایلئوسکال که در حد فاصل ایلئوم و سکوم واقع گردیده است منجر به حداکثر شدن جذب مواد مغذی با کنترل سرعت ورود مواد از ایلئوم بداخل کولون و ممانعت از بازگشت باکتری های کولونی به داخل ایلئوم که منجر به افزایش خطر رشد بیش از حد باکتریها ( SIBO ) می گردد ، می شود.
اگر ایلئوم نتواند نمک های صفراوی مترشحه به داخل مجرای گوارشی را باز گردش دهد ، تولید کبدی قادر به حفظ ذخیره ی کافی نمک های صفراوی یا ترشحات برای امولسیفایه کردن چربی نخواهد بود . لیپاز های معدی و لوزالمعده ای قادر به  هضم مقداری از تری گلیسیریدها به اسیدهای چرب و منوگلیسریدها هستند، اما بدون تشکیل کافی میسل که توسط نمک های صفراوی تسهیل می   گردد ، لیپیدها کمتر جذب می شوند . این امر می تواند به سوجذب قابل ملاحضه ی چربی ها و ویتامین های محلول در چربی D, A و E بیانجامد. بعلاوه سوجذب اسیدهای چرب می تواند به ترکیب آنها با کاتیونهای دو ظرفیتی نظیر کلسیم ، روی و منیزیم و تشکیل صابون های مواد معدنی و اسیدچرب منجر گردد. در نتیجه اگزالات که در حالت طبیعی با این کاتیون ها تشکیل کمپلکس می داد آزاد مانده و جذب کولونی اگزالات افزایش می یابد و منجربه هیپراگزالوری و افزایش سنگ های کلیوی اگزالاتی می شود . دهیدراتاسیون نسبی و اوره ی تغلیظ شده که در رزکسیون های ایلئومی معمول هستند، ممکن است تشکیل سنگ را بیشتر افزایش دهند.کولون قادر به جذب 5/1-1 لیتر مایع غنی از الکترولیت ها بویژه  سدیم و کلر می باشد، که این مقدار قابل افزایش به 6-5 لیتر در روز می باشد. حفظ کولون اقدامی کلیدی در حفظ وضعیت هیدراتاسیون می باشد، در بیمارانی که بخش کوچکی از کولونشان باقی مانده است سوجذب نمکهای صفراوی بعنوان محرک عمل کرده و منجر به افزایش حرکت کولون و از دست دهی مایعات میگردد. خارج کردن ایلئوم و حفظ کولون به همراه  مصرف رژیم غذایی پر فیبر منجر به تولید محصول هیدروکسی اسید چرب و افزایش از دست دهی مایعات می گردد. وابستگی به تغذیه وریدی ممکن است در اثر کاهش تحریک تخلیه ی مجرای صفراوی ، خطر رسوب صفرا به صورت ثانویه افزایش دهد.

درمان پزشکی و جراحی برای رزکسیون ها 
ارزیابی باید با هدف بررسی مقدار دریافت غذایی علاوه بر برون ده ادرار و مدفوع 24 ساعته صورت پذیرد.درمانهای دارویی برای کاهش سرعت تخلیه معده ، کاهش ترشحات ، کند کردن حرکات GI و درمان رشد بیش از حد باکتریایی تجویز می شوند. جدیداٌ برای کاهش تحرک و ترشحات ، از سوماتواستاتین و آنالوگ های سوماتواستاتین ، پلی پپتید شبه گلوکاگون 2 ، هورمون رشد و سایر هورمون های با خاصیت ضد ترشحی و ضد تحرکی استفاده می شود.
پیوند روده کوچک باعث بهبودی کیفیت زندگی در بیماران گیرنده پیوند می شود پیشرفت های موجود در علم پیوند باعث امیدواری است که روشی جانشین برای نارسائی روده ای و وابستگی طولانی مدت به TPN شکل گرفته است . جراحی و مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی بدن در دوزهای بالا از جمله مشکلات مطرح است . بهبود حرکت روده و طبیعی ساختن آن و بهبود ظرفیت جذبی از اهداف درمانی می باشند . اسهال و دفع مدفوع زیاد از جمله مشکلات شایع به شمار می آید و ممکن است منجر به کمبود مواد مغذی به ویژه الکترولیت ها گردد.
داروهای رایج مصرفی و اثرات جانبی آنها
اغلب داروهای خوراکی در این بیماری با تحمل کم رو به رو هستند
• کلستیرامین ممکن است در مواردی مصرف شود که کمتر از 100 سانتی متر از روده برداشته شده و کولون همچنان باقی است و اسهال با دفع اسیدهای صفراوی همراه است از مصرف زیاد این دارو خودداری کنید .این دارو باید قبل از غذا میل شود. تهوع ، استفراغ و یبوست از جمله عوارض مصرف آن است .
• لیپاز پانکراسی ( پانکرالیپاز ) می تواند جذب چربی و پروتئین را بعد از برداشتن ژژنوم بهبود بخشد . نتایج قابل تغییر هستند
• سایمتیدین و امپرازول برای کاهش ترشح اسید معدی مورد نیازند.سطح گاسترین سرم باید کنترل شود. ممکن است لازم باشد دوز مصرفی 3-2 برابر بیشتر از مقادیر طبیعی باشد. جذب ویتامین B12 کاهش می یابد .
• مکمل های خوراکی کلسیم (oscal  یا Tums  چهار بار در روز) اغلب برای پیوند با زیادی اگزالات و کاهش اسهال مصرف می شوند .آنها را با ملین های حجیم کننده یا مکمل های آهن میل نکنید . دریافت آب را افزایش دهید.
• شاید مصرف آنتی بیوتیک برای رشد بیش ازحد باکتری ها نیاز باشد مثل تتراسایکلین ، فلاژیل ، سپترا یا سیپرو. ازمون های تنفسی هیدروژن را کنترل کنید ( به ویژه در حلقه کور )
• ویتامین های جویدنی یا مایع ، بهتر تحمل می شوند دادن B12  به صورت وریدی شاید ضروری باشد.در صورت کمبود مقادیر زیاد ویتامین های محلول در چربی  A,D,K,E را اضافه کنید . ویتامین C را در مقادیر بسیار زیاد مصرف نکنید . نتایج برخی پژوهش ها حاکی از ارتباط مصرف مقادیر زیاد ویتامین C با سنگ های اگزالاتی است .
• مواد معدنی از قبیل پتاسیم مایع و منیزیم داخل وریدی یا داخل عضلانی ممکن است مورد نیاز باشد.
• هورمون رشد باعث افزایش انتقال آب / سدیم می شود . این هورمون به ویژه هنگامی مفید است که همراه گلوتامیل و یک رژیم تعدیل شده مصرف شود
• داروهای ضد اسهال مثل لوموتیل ، ایمودیوم و کدئین مفید هستند . شکل های مایع آنها بهتر تحمل می شوند در صورت وجود دهیدراتاسیون از محلول های خوراکی رهیدراتاسیون ( و نه نوشابه های ورزشی ) که دارای مقادیر کافی الکترولیت برای جایگزین کردن نیستند استفاده کنید.

درمان تغذیه ای برای رزکسیون های روده باریک و SBS :

در ابتدا بیشتر بیمارانی که رزکسیون های عمده روده ای داشته اند برای اصلاح و حفظ وضعیت تغذیه ای ، نیازمند تغذیه ای وریدی (PN) هستند . طول مدت PN و درمان تغذیه ای بعدی بستگی به وسعت رزکسیون روده ، سلامتی بیمار و وضعیت قسمت باقی مانده دستگاه گوارش دارد . در کل بیماران مسن تر با رزکسیون های عمده ایلئومی ، بیمارانی که دریچه ی ایلئوسکالشان را از دست داده اند و بیمارانی که قسمت باقی مانده ی روده شان نیز بیمار است حال خوشی ندارند . بعضی ممکن است در تمام طول عمر خود ، جهت حفظ وضعیت تغذیه ای و مایعات کافی ، نیازمند مکمل یاری با تغذیه وریدی باشند. هر چه شدت و وسعت آسیب بیشتر باشد پیشرفت به سمت رژیم عادی کندتر انجام می گردد. وعده های غذایی کوچک و مکرر (10-6 بار در روز ) احتمالاٌ بهتر از خورانش های حجیم تر تحمل می گردند. استفاده از تغذیه لوله ای می تواند در به حداکثر رساندن دریافت ، در شرایطی که بیمار قادر به دریافت به شکل عادی نمی باشد مانند ساعات شب موثر باشد. سوتغذیه خود عاملی برای به تاٌخیر افتادن شرایط تطبیقی پس از عمل جراحی می باشد. انتقال از تغذیه وریدی و لوله ای به مواد غذایی معمولی ممکن است هفته ها تا ماه ها به طول انجامد و بعضی از بیماران ممکن است هیج وقت غلظت ها یا حجم های طبیعی غذاها را تحمل ننمایند. حداکثر عادت نمودن دستگاه گوارش ممکن است تا 2-1 سال پس از جراحی رخ دهد ولی هرگز طول و ظرفیت عملکردی کامل روده باز نمی گردد . مواد غذایی کامل از مهمترین محرک های دستگاه گوارش می باشند. اما سایر مواد تغذیه ای نیز به منظور تسریع پروسه ی آداپتاسیون و کاهش سوجذب مورد مطالعه قرار گرفته اند. به عنوان مثال گلوتامین ، سوخت ترجیحی سلول های روده باریک می باشد و ممکن است در افزایش عادت نمودن ارزشمند باشد. نوکلئوتیدها ( پورین ، پریمیدین و ریبونوکلئیک اسیدها ) نیز ممکن است آداپتاسیون مخاطی را تسریع نمایند. اما متاسفانه در اکثر فرمولا ها و محلول های تغذیه وریدی و لوله ای وجود ندارند . SCFAs ( مثل بوتیرات ، پروپیونات ، استات ) که از تخمیر میکروبی کربوهیدرات ها و فیبرها تولید می گردند، سوخت های عمده ی اپی تلیوم کولون هستند. بیمارانی که رزکسیون ژژنومی داشته اند اما ایلئوم و کولون سالمی داشته باشند با احتمال و سرعت بیشتری به رژیم های معمولی عادت می کنند. تعادل طبیعی پروتئین ، چربی و کربوهیدرات رضایت بخش است. 6 خورانش کوچک ، با اجتناب از لاکتوز، مقادیر بیشتری از شیرینی ها و کافئین ممکن است به کاهش خطر نفخ ، درد شکمی و اسهال کمک کند. ممکن است مکمل یاری مولتی ویتامین / مینرال جهت تاٌمین احتیاجات تغذیه ای نیاز باشد. بیمارانی که رزکسیون ایلئومی داشته اند جهت انتقال از تغذیه وریدی به لوله ای نیازمند صبر ، حوصله و زمان زیادی هستند. ممکن است به دلیل دفع ویتامین های محلول در چربی ، کلسیم ، منیزیم و روی از طریق مدفوع ، مکمل یاری نیاز باشد . ممکن است چربی رژیمی ، علی الخصوص در بیمارانی که کولونشان باقی است نیاز به محدودیت داشته باشد . مقادیر اندک در هر وعده غذایی بهتر تحمل می گردد. MCTs کالری دریافتی را افزایش داده و وسیله حمل ویتامین های محلول در چربی است . از آنجا که MCTs زیاد ( یک قاشق غذاخوری به شکل توده ای ) ممکن است به اسهال بیمار بیفزاید ، بهتر است در دوزهای منقسم مساوی در خورانش های طول روز استفاده گردد. مایعات و الکترولیت ها علی الخصوص سدیم ، بایستی در مقادیر کوچک و مکرر تاٌ مین گردند. در بیماران مبتلا به SBS رژیم غذای خوراکی از راه دهان و تغذیه روده ای به همراه استفاده از داروهای کاهنده سرعت روده می تواند نقش مهمی در کاهش حداکثر وابستگی به تغذیه وریدی ایفا نماید . وعده های غذایی مکرر ، حذف مواد غذایی و داروهای اسموتیک ، استفاده از مایع درمانی به صورت خوراکی و سایر درمان ها می تواند توصیه گردد. در پاره ای موارد تلاش برای جبران سوهضم و سوجذب منجر به اختلال بیشتر در جذب نه تنها در ارتباط با مواد غذایی خورده شده بلکه مرتبط با مایعات مترشحه از دستگاه گوارش متعاقب مصرف مواد غذایی می گردد. بیمارانی که طول روده شان به شدت کاهش یافته است همواره به تغذیه وریدی بعنوان بخشی از راهکارهای تامین مواد مغذی و مایعات نیازمند خواهند بود. استفاده از میان وعده های کوچک و مکرر روشی برای دریافت دهانی در این بیماران می باشد ولی غالباٌ این افراد تنها می توانند یک بخش از مایعات و مواد مغذی خود را از این طریق دریافت دارند.
توصیه های تغذیه ای و رژیم غذایی
 جهت استراحت روده ، تغذیه داخل وریدی و تغذیه کامل وریدی TPN قبل از جراحی و حدود 5 روز بعد از آن مناسب است . مشخص کنید آیا بیمار دارای مشکل نفخ و غیره است . TPN باید تا زمان برقراری فرایندهای تطابقی ادامه یابد. ممکن است جهت جلوگیری از آتروفی روده ای طی TPN محلول های غنی شده با گلوتامین مفید باشند.
 مرحله اول ( 3-1 هفته ) شامل اسهال شدید به مقدار بیش از 2 لیتر در روز است . در این مرحله TPN به کار گرفته میشود و به تدریج باید ادامه یابد تا از بروز سندرم Refeeding  پیشگیری گردد. در صورت ادامه اسهال بیش از 2 لیتر در روز، در پایان مدت این مرحله شاید لازم باشد برای تمام عمر از TPN استفاده شود.
 در مرحله دوم ( 3 هفته تا 2 ماه ) اسهال کاهش می یابد و تطابق روده ای آغاز می شود. می توان TPN را به تدریج کاهش داد و تغذیه با لوله را با یک آهنگ مداوم و تدریجی مطابق با مدفوع دفع شده شروع کرد. حدود 60-40 کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم و 5/1 – 2/1 گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم مورد نیاز است . اگر کاهش وزن بیش از 1 کیلوگرم در هفته است یا اگر اسهال بیش از 600 گرم درروز است شاید نیاز به از سرگیری TPN باشد . هنگام استفاده از تغذیه با لوله ، محلولهای پلی مریک می توانند مفید باشند . گلوتامین سوخت اصلی مجرای گوارشی است که باید همراه تغذیه با لوله یا TPN مصرف شود . اگر وزن گیری بیمار خوب نباشد تغذیه با لوله در طول شب نیز ادامه می یابد .
 در مرحله سوم ، تطابق کامل روده ای شروع می شود ، ضمن تحمل تغذیه با لوله ، تغذیه از راه دهان به تدریج شروع می شود ( از 2 ماه تا یک سال ). 6 وعده غذایی کوچک پرکربوهیدرات و کم چرب شاید بهتر تحمل شود (60% کربوهیدرات ، 20% پروتئین ، 20% چربی با محدود کردن MCT به مقدار 40 گرم در روز). در صورت فقدان کولون لازم است رژیم غذایی حاوی 40-30% چربی ، 20% پروتئین و 50-40% کربوهیدرات باشد. شاید موارد لازم برای تغذیه در ژژنوستومی نیاز باشد. نیازی به محدود شدن اگزالات نیست.
 برای افزایش مدت زمان عبور غذا در یک برنامه غذایی که برای سندرم روده کوتاه طراحی شده ، پیشنهاد های لازم گنجانده می شود . بیماران بعد از جراحی توسط رژیم شناس آموزش داده می شوند و بعد از ترک بیمارستان هر دو ماه یک بار با رژیم شناس خود ملاقات می کنند.
 ممکن است مواد مغذی دیگری چون روی ، پتاسیم ، منیزیم مایع ، کلسیم خوراکی ( 1000-600mg  ) ، منگنز ، آهن ، ویتامین C ، سلنیم ، ویتامین های B ( به ویژه اسید فولیک ) و سایر مواد مغذی به صورت مکمل مورد نیاز باشند. متناسب با محل برداشت روده علائم سوتغذیه ، نیازها را شناسایی کنید. در صورت مصرف آنتی بیوتیک ، لازم است مقادیر فراوانی ویتامین K مصرف گردد. در مورد نیاز به ویتامین های A,E,D پیگیری کنید.شکل های قابل امتزاج با آب ویتامین های محلول در چربی می تواند مفید باشد.
 مصرف رژیم محدود در لاکتوز و اگزالات می تواند برای مدت طولانی مورد نیاز باشد. ریواس ، اسفناج ، چغندر ، کاکائو و شکلات ، سیب زمینی شیرین ، توت فرنگی ، کرفس و بادام زمینی ، غذاهای حاوی اگزالات بالا هستند. مغزها و روغن مغزها ، توت ها ، انگورها ، سیب زمینی شیرین ، سیب زمینی معمولی و بیشتر سبزی ها دارای مقادیر کمتر می باشند.
 نوشیدنی های حاوی الکل و کافئین را حذف کنید مگر اینکه پزشک ، مصرف مقادیر کم آنها را مجاز شمرده باشد. 
 مصرف مایعات بین غذاها به جای مصرف همراه غذاها شاید در کاهش سندرم دامپینگ موثر باشد . ابتدا مقدار مایعات را به 1500 میلی لیتر محدود کنید و به تدریج افزایش دهید.
 در صورت وجود اسهال اسمزی کاهش کربوهیدرات های ساده و افزایش کربوهیدرات های پیچیده لازم است . معمولاٌ جذب سوربیتول ، مانیتول و گزیلیتول ضعیف است.
 محدودیت غذاهایی مانند لاکتوز حذف ، و این مواد به رژیم غذایی افزوده شوند.تطابق روده ای طی زمان روی می دهد و شاید در نهایت منجر به استفاده بیمار از یک رژیم محدود نشده گردد.
تعیین وقت اینترنتی
نام
تلفن شما (الزامی)
پیام شما
ارتباط با ما
    میدان ونک، خ ملاصدرا، خ پردیس شرقی، ساختمان پردیسان، پلاک 14، طبقه 5



  جواب دهی تلفن همه روزه از 9 صبح تا 9 شب
مراجعه و پذیرش حضوری فقط با تعیین وقت قبلی
نظر شما درباره این مطلب
نام :
پست الکترونیکی :
وب سایت :
متن :

تصویر :

برچسب ها :